Городская клиническая больница №60, г. Москва
Новогиреевская ул., дом 1
2-е хирургическое отделение, телефон 304 29 79
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №****
Ф.И.О. больной: ***ва Лилия Николаевна
Возраст: 79 лет
Дата поступления: 15.07.10
Дата выписки: 13.08.10
Код стандарта: 072.370 Шифр МКБ: С18.2(0)
Клинический диагноз: Рак (низкодифференцированная аденокарцинома) восходящей ободочной кишки, T3Nx-M0. Хронический прогрессирующий толстокишечный стаз. Анемия.
Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2ст., риск ССО 3 ст. НК2Аст. ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга. Хронический гастрит. Полипы антрального отдела желудка. Дивертикулез сигмовидной кишки. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Правосторонний коксоартроз. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Многоузловой зоб, гипотиреоз. Кисты почек.
Результаты обследования:
Общий анализ крови 11/08/10: лейкоциты 6,2 тыс/мл (п/я1%, с/я58%, эоз1%, лимф27%, моно12%), эритроциты 3,38 млн/мл, тромбоциты 585 тыс/мл, Нв 76 г/л, Нт 21,9%, СОЭ 46мм/ч.
Биохимический анализ крови 02/08/10: общий белок 58,6 г/л, холестерин 4,34 ммоль/л, глюкоза 6,53 ммоль/л. Сывороточное железо 7,53 мкмоль/л.
Группа крови: A(II)Rh+ положительная. Кел отрицательный.
Гормоны щитовидной железы: Т4 15,28 рМ (в норме), ТТГ 0,70 мМЕ/л (в норме)
Общий анализ мочи 11/08/10: удельный вес 1030, реакция кислая, белок 0,1 г/л, лейкоциты не выявлены, глюкоза не выялена.
RW отрицательная, анализы на ВИЧ, Hcv, Hbs отрицательные.
УЗИ органов брюшной полости 23.07.10: гепатомегалия, дифузные изменения печени, поджелудочной железы, атеросклероз брюшного отдела аорты, киста синуса обеих почек.
Ирригоскопия 27.07.10 (лучевая нагрузка 7 мЗв): объемное образование восходящей ободочной кишки, дивертикулез сигмовидной кишки. Гипомоторная дискинезия ободочной кишки.
Рентгеноскопия желудка 17.07.10 (лучевая нагрузка 5 мЗв): перегиб кзади проксимального отдела желудка, гастробульбит, язва задней стенки в/3 тела желудка.
Рентгенография грудной клетки 28.08.10 (лучевая нагрузка 011 мЗв): легкие эмфизематозны, диффузный пневмосклероз, корни не расширены, плевральные синусы свободные, купола диафрагмы не релаксированы, сердце расширено влево, уплотнена дуга аорты.
Суммарно: 12,11 мЗв.
ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка, диффузные изменения миокарда.
Колоноскопия 22.07.10: экзофитная опухоль правого изгиба ободочной кишки, стелющееся полиповидное образование дистального отдела поперечной ободочной кишки. Гистологическое исследование биоптата №16930-36; I (из экзофитного образования дистальной части поперечной части ободочной кишки) – тубулярная аденома толстой кишки со слабой дисплазией эпителия в слизистой оболочной оболочке толстой кишки. II (из экзофитной опухоли правого изгиба ободочной кишки) – умеренно-дифференцированная аденокарцинома толстой кишки.
ЭГДС 23.07.10: Полип 2 типа антрального отдела желудка. Множественные полипы антрального отдела желудка. Биопсия. Язвенных дефектов нет. Гистологическое исследование биоптата №16974-77: обширная прогрессирующая хроническая эрозия в слизистой оболочке антрального отдела желудка. Hp -.
Консультация терапевта, гастроэнтеролога: см. диагноз.
Лечение:
28.07.10 Операция (радикального характера): Срединная лапаротомия. Правосторонняя гемиколэктомия, наложение плеотрансверзостомоза, дренирование брюшной полости.
Гистологическое исследование удаленного препарата №17132-55 Низкодифференцированная аденокарционома толстой кишки, опухоль прорастает до нижней трети мышечной оболочки, в краях резекции стенка толстой и тонкой кишки обычного строения.
Медикаментозная терапия в гастроэнтерологическом отделении, 2-м хирургическом отделении, общем реанимационном отделении: инфузионная терапия: глюкозы 5%, 10% - 400 мл + р-р калия хлорида 4% 40 мл + магния сульфата 10 мл в/в + вит. С 0,5 в/в, трисоль 400 мл в/в, милдронат 5,0 в/в, вит.В1 3,0 в/в; парентеральное питание: оликлиномель 1500 мл в/в, антибактериальная терапия: квинтор 100 мл в/в, орзид (цефтазидим) 1 гр. х 2р в/м, метрогил 100 мл в/в; клексан 0,2 п/к, аналгетики: трамал 2,0 в/м, наропин в эпидуральный катетер, прочее: вазелиновое масло 30 мл х3р. фероплекс 2др. х2р, фамотидин 20 мг х 2р, мидокалм 50 мг х2р, мезим-форте 1 табл. х3р, церукал 2,0 в/м, клексан 0,2 п/к, реланиум 2,0 в/м, эгилок 12,5 мг х2 раза в день.
В периоперационном периоде перелито: 0 доз эритроцитарной массы, 1 доза свежезамороженной плазмы.
Эффективность лечения: В ходе лечения достигнут положительный эффект. Течение послеоперционного периода без осложнений. В раннем послеоперационном периоде больная находилась в отделении реанимации с 28.07.10 по 30.07.10г. Пассаж по толстой кишке восстановлен. Осложнений со стороны анастомоза не возникло. Болевой синдром купирован. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Снятие швов на 14 день после операции. Больная выписывается в стабильном среднетяжелом состоянии домой под наблюдение хирурга, терапевта, онколога из поликлиники.
Рекомендации:
<…>
Лечащий врач: __________
Зав. Отделением: __________
